Délai de carence assurance

La définition

Le délai de carence, parfois appelé délai d'attente, est la durée pendant laquelle certaines garanties ne sont pas encore actives, à compter de la prise d'effet du contrat ou de l'adhésion. Il se rencontre notamment en santé, en prévoyance et en obsèques. Aucune règle générale n'en fixe la durée : elle se lit dans le contrat, garantie par garantie.

Ce que ce mot change concrètement

Cette mécanique produit un résultat déroutant : vous êtes assuré et vous n'êtes pas couvert, en même temps, sur le même poste. La cotisation court, la prestation attend.

La confusion la plus coûteuse vient pourtant d'ailleurs. Le mot circule dans trois textes différents, avec trois sens qui ne se recouvrent pas, et le lecteur qui connaît l'un applique spontanément ses règles aux autres.

Le mot désigne trois choses selon le texte qui l'emploie

En droit du travail, la carence est le délai à respecter entre deux contrats à durée déterminée successifs sur le même poste. Elle ne concerne ni un assuré ni une garantie.

En sécurité sociale, elle désigne les premiers jours d'un arrêt de travail qui ne donnent pas lieu au versement d'indemnités journalières. L'article R323-1 du code de la sécurité sociale fixe le point de départ de l'indemnité journalière au quatrième jour de l'incapacité de travail : ce sont les « trois jours de carence ». Le texte précise que, sur une période de trois ans, cette règle ne joue que pour le premier des arrêts relatifs à une même maladie.

En assurance, le mot désigne encore autre chose : le temps qui sépare la prise d'effet du contrat, ou l'adhésion si le contrat la retient, de l'ouverture effective d'une garantie. Il se compte dans l'unité fixée par le contrat, jours ou mois, et pas à partir du sinistre. Un salarié qui connaît la carence de son arrêt maladie et suppose que celle de son contrat de prévoyance fonctionne pareil se trompe de repère.

Dernier brouillage : certains contrats écrivent « délai d'attente » là où d'autres écrivent « délai de carence ». Le mot employé n'a pas de valeur en soi ; c'est la définition posée dans le contrat qui fait foi.

Pourquoi un délai de carence

Pour maintenir l'aléa. Rien d'autre. Un contrat d'assurance couvre un événement incertain. Sans période d'attente, rien n'empêcherait de souscrire une garantie obsèques après un diagnostic, ou une garantie optique la veille d'acheter des lunettes déjà prescrites.

Cette justification explique aussi ce qui rend la carence pénible : elle vise précisément les postes que l'on souscrit parce qu'on en a besoin.

Elle relève entièrement du contrat. Aucune règle générale ne fixe sa durée en assurance, et les écarts entre contrats sur un même poste peuvent être importants. Ce qui n'est pas écrit dans les conditions générales ou particulières n'existe pas, dans un sens comme dans l'autre.

Calculer la carence : point de départ, fin, ayants droit

Le problème : savoir à partir de quel jour une dépense sera remboursée. La réponse se construit en trois lectures du contrat.

Le point de départ, d'abord : la date d'effet du contrat, ou la date d'adhésion si le contrat la retient. Pas la date de signature, qui peut en différer. La durée, ensuite, lue poste par poste : un même contrat peut prévoir une carence sur l'optique et aucune sur l'hospitalisation. Le mode de calcul, enfin : le contrat dit si la période se compte de date à date ou en jours.

Exemple hypothétique : pour une prise d'effet au 15 mars et une carence de trois mois comptée de date à date, la garantie s'ouvre le 15 juin. Une facture datée du 10 juin reste à votre charge. Cinq jours trop tôt.

Un ayant droit ajouté en cours de contrat, conjoint ou enfant, peut avoir sa propre période, calculée à partir de son rattachement : le point se vérifie sur l'avenant. En assurance emprunteur, distinguez de même la date de prise d'effet des garanties de la date de signature de l'offre. Résultat : une date d'ouverture précise, poste par poste, plutôt qu'une impression de couverture.

La durée affichée compte moins que la reprise d'ancienneté

Classer les contrats par durée de carence ne dit pas ce qu'elle achète. Une carence courte peut avoir une contrepartie ailleurs, dans le tarif ou les conditions d'acceptation : comparez l'ensemble. Le prix compte aussi.

Le mécanisme qui change vraiment la situation s'appelle la reprise d'ancienneté. Lorsque vous changez de contrat sans interruption de couverture, certains assureurs suppriment ou réduisent la carence sur présentation de l'attestation de radiation du contrat précédent. La période déjà purgée ailleurs est alors reconnue.

Cette reprise ne s'applique pas d'office : elle se demande, se justifie, et figure ou non dans les conditions du nouveau contrat. Depuis le 1er décembre 2020, la complémentaire santé se résilie à tout moment après un an (article L113-15-2 du code des assurances). Changer de mutuelle est donc plus simple. Repartir pour une période d'attente déjà traversée reste le risque à écarter.

La question à poser avant de signer n'est donc pas « quelle est votre carence », mais « reprenez-vous mon ancienneté, sur quels postes, et contre quel justificatif ».

Les postes où elle se rencontre

En complémentaire santé, la carence se rencontre sur les postes à dépense programmable : optique, prothèses dentaires, maternité. Vérifiez si les soins courants et l'hospitalisation en sont exemptés dans votre contrat.

En assurance obsèques et en dépendance, elle peut porter sur la garantie principale elle-même : un décès pendant la période n'ouvre alors pas droit au capital prévu. Certains contrats prévoient dans ce cas la restitution des cotisations versées ; la clause le dit.

En assurance animaux, la maladie et l'accident peuvent faire l'objet de délais distincts. En protection juridique, la carence remplit une fonction voisine en écartant les litiges nés ou connus avant la souscription.

En assurance emprunteur, elle peut viser les garanties annexes, notamment la perte d'emploi ; sa durée est fixée par le contrat, comme ailleurs.

Le décès accidentel peut être exempté

Des contrats obsèques et de prévoyance exemptent le décès accidentel de la période d'attente. La logique tient. Un accident ne se prévoit pas : l'aléa n'a donc pas besoin d'être protégé.

Cette exemption n'est pas automatique, et sa portée dépend de la définition contractuelle de l'accident. Certaines définitions exigent un événement soudain, extérieur et involontaire, ce qui écarte des situations qu'un lecteur rangerait spontanément parmi les accidents, comme un malaise au volant.

Ce qui reste dû pendant la période

La cotisation est exigible dès la prise d'effet du contrat, carence comprise : les autres garanties du contrat, elles, sont ouvertes.

D'où l'intérêt de faire coïncider la date d'effet du nouveau contrat avec la fin du précédent. Deux contrats qui se chevauchent d'un mois font payer deux fois la même couverture. À l'inverse, un mois de vide entre les deux contrats peut faire perdre le bénéfice de la reprise d'ancienneté, qui suppose en général une couverture continue : le contrat le précise.

À ne pas confondre avec la franchise

La carence et la franchise retardent toutes deux la prestation, mais pas au même moment. La carence court depuis la prise d'effet du contrat : une fois purgée, elle ne revient pas. La franchise, en prévoyance ou en assurance emprunteur, se compte à chaque sinistre, depuis le début de l'arrêt de travail. Un arrêt survenu pendant la carence n'est pas indemnisé ; un arrêt survenu après supporte la franchise. Les deux ne se compensent pas.

À repérer dans vos documents

• la durée de carence poste par poste, et non la durée générale annoncée en tête de tableau
• les conditions de reprise d'ancienneté et le justificatif exigé, comme l'attestation de radiation
• le traitement du décès accidentel et la définition contractuelle de l'accident
• la date de départ retenue, prise d'effet du contrat ou date d'adhésion, qui ne coïncident pas toujours
• le sort des cotisations versées si le sinistre survient pendant la période

Où ce terme pèse le plus

Le mécanisme est le même partout, son effet ne l'est pas. Voici les contrats sur lesquels il décide le plus souvent du résultat.

Termes liés

Pour poursuivre sur ce sujet

• La carence sur les soins dentaires
• La carence en optique
• Changer de mutuelle sans perdre son ancienneté
• Contrats obsèques et période d'attente
• La carence en assurance animaux
• La carence en assurance emprunteur
• Carence et franchise en prévoyance
• La franchise

Textes et sources

• Code de la sécurité sociale, article R323-1 (point de départ de l’indemnité journalière), Légifrance
• Code des assurances, article L113-15-2 (résiliation après un an), Légifrance

Questions fréquentes sur le délai de carence

Quel est le délai de carence d’une mutuelle ?

Aucun délai légal ne s'impose. Il se lit poste par poste dans le tableau de garanties du contrat, peut ne concerner que certains postes comme l'optique ou le dentaire, et peut être supprimé par une reprise d'ancienneté lorsque vous changez de contrat sans interruption de couverture.

C’est quoi les 3 jours de carence ?

C'est une règle de la Sécurité sociale, sans rapport avec un contrat d'assurance : l'indemnité journalière d'un arrêt de travail est versée à partir du quatrième jour d'incapacité (article R323-1 du code de la sécurité sociale). La carence d'un contrat d'assurance, elle, court depuis la prise d'effet du contrat.

La carence est-elle obligatoire ?

Non. Elle relève du contrat, pas de la loi. Certains assureurs la suppriment en cas de changement avec continuité de couverture, sur justificatif du contrat précédent.

Suis-je remboursé des cotisations versées pendant la carence ?

Non, sauf clause contraire, puisque la cotisation couvre aussi les garanties déjà ouvertes. Lorsque la carence porte sur la garantie principale, en obsèques par exemple, certains contrats prévoient la restitution des cotisations si le décès survient pendant la période : lisez la clause.

Carence et délai d’attente, est-ce la même chose ?

Les deux expressions peuvent désigner la même mécanique, le vocabulaire variant d'un assureur à l'autre. La lecture qui tranche est celle du chapitre des définitions de vos conditions générales.

Un changement de mutuelle relance-t-il la carence à zéro ?

Pas nécessairement. La reprise d'ancienneté existe chez certains organismes lorsque la couverture est continue et justifiée. Elle se demande avant la signature, car elle se négocie mal après.

La carence s’applique-t-elle aussi aux ayants droit ajoutés en cours de contrat ?

L'ajout d'un bénéficiaire peut ouvrir une nouvelle période pour la personne concernée, calculée à partir de son rattachement. Le point se vérifie sur les conditions particulières ou l'avenant qui l'ajoute.