La confusion la plus coûteuse : pourcentage de remboursement et reste à charge
Le pourcentage porte sur la base de remboursement, part de la Sécurité sociale incluse. Le reste à charge dépend, lui, du tarif réellement pratiqué par le professionnel. Sur un poste à honoraires libres, un pourcentage élevé peut laisser un reste à charge important. Un calcul entièrement fictif, donné comme tel, rend la mécanique lisible. Consultation facturée 60 € chez un spécialiste dont la base de remboursement serait de 30 €. Un contrat à 200 % rembourse au total 200 % de 30 €, soit 60 €, mais cette somme inclut déjà la part de l'Assurance maladie : la complémentaire ne verse que le solde. Le reste à charge dépend ensuite de la participation forfaitaire retenue sur l'acte. Le même contrat annoncé « à 200 % » couvre donc intégralement une consultation à 60 € et laisse plusieurs dizaines d'euros à payer sur une consultation à 90 €.
La base de remboursement commande tout le reste
Tout part d'un seul nombre, et ce nombre ne figure ni sur la feuille de soins ni sur le devis de la mutuelle.
Base de remboursement
La base de remboursement de la Sécurité sociale, notée BR ou BRSS, est le tarif de référence retenu par l'Assurance maladie pour calculer ses remboursements. Elle diffère pour chaque acte, et elle est fixée par convention ou par arrêté, jamais par le praticien.
C'est sur elle que s'appliquent tous les pourcentages, ceux de l'Assurance maladie comme ceux de votre complémentaire. Un contrat qui rembourse « à 100 % » ne rembourse donc pas la facture : il complète la part de l'Assurance maladie jusqu'à atteindre 100 % de la base.
Tarif de convention, tarif d'autorité, tarif de responsabilité
La base de remboursement porte plusieurs noms selon la situation, et l'écart entre eux est considérable.
Le tarif de convention s'applique aux professionnels conventionnés avec l'Assurance maladie. Le tarif d'autorité concerne les professionnels non conventionnés, et il est nettement plus bas : consulter un médecin non conventionné revient à faire calculer les deux remboursements sur une base très faible. Le tarif de responsabilité vise les médicaments et les dispositifs médicaux.
Parcours de soins coordonné
Le parcours de soins coordonné désigne le fait de consulter son médecin traitant déclaré avant d'aller voir un spécialiste, sauf pour les spécialités en accès direct.
Sur une consultation de médecin généraliste dans le parcours de soins, l'Assurance maladie obligatoire rembourse 70 % de la base. Hors parcours, ce taux tombe à 30 %, et une majoration s'ajoute au ticket modérateur. Un contrat responsable ne peut pas rembourser cette majoration : elle reste intégralement à votre charge.
Régime local d'Alsace-Moselle
Un point mérite d'être signalé pour le Bas-Rhin, le Haut-Rhin et la Moselle. Le régime local d'assurance maladie porte le remboursement des honoraires médicaux à 90 % de la base dans le parcours de soins, contre 70 % pour le régime général.
La conséquence est directe sur l'arbitrage : à couverture complémentaire égale, le reste à charge est plus faible, ce qui réduit l'utilité d'un contrat très couvrant sur les soins courants. Le taux hors parcours de soins reste de 50 %.
Voir aussi : comprendre un remboursement santé · calculer son reste à charge
Ticket modérateur, dépassement, reste à charge
Le problème se pose en sortant du cabinet : la facture dépasse ce que vous attendiez, et personne ne sait dire précisément pourquoi.
La solution passe par trois notions distinctes qu'on additionne dans le bon ordre, et par une vérification faite avant le rendez-vous plutôt qu'après.
Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part de la base de remboursement qui n'est pas prise en charge par l'Assurance maladie. Sur une consultation remboursée à 70 %, il représente les 30 % restants.
C'est la partie qu'une complémentaire couvre en premier, et un contrat annoncé « à 100 % » se limite précisément à cela. Un contrat responsable est d'ailleurs obligé de le prendre en charge sur la plupart des actes.
Dépassement d'honoraires
Le dépassement d'honoraires est ce que le praticien facture au-delà de la base de remboursement. Il n'entre pas dans le ticket modérateur et n'est jamais remboursé par l'Assurance maladie.
C'est pour lui que les pourcentages supérieurs à 100 % existent, et c'est là que se creuse l'écart réel entre deux contrats. Un contrat à 100 % ne rembourse aucun dépassement ; un contrat à 200 % en rembourse une partie, dans la limite de la base multipliée par deux, part de l'Assurance maladie comprise.
Participation forfaitaire et franchises médicales
Une participation forfaitaire est retenue sur les consultations et certains actes. Des franchises médicales s'appliquent aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux transports sanitaires, dans la limite de plafonds journaliers et annuels.
Un contrat responsable ne peut pas vous les rembourser : l'article L871-1 du code de la sécurité sociale le lui interdit. L'interdiction est donc attachée au statut du contrat, pas à la nature de la somme : un contrat non responsable n'y est pas soumis.
La loi prévoit par ailleurs ses propres exonérations, indépendamment du contrat. Les mineurs, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l'aide médicale de l'État ainsi que les victimes d'actes de terrorisme ne supportent ni participation forfaitaire ni franchises. Écrire que ces sommes restent dues « quel que soit le niveau du contrat » sans citer ces cas est inexact.
Affection de longue durée
La reconnaissance d'une affection de longue durée, désignée par le sigle ALD, exonère du ticket modérateur sur les soins en rapport avec l'affection.
Elle n'exonère de rien d'autre. Restent dus les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire, les franchises médicales et le forfait journalier hospitalier. Sur un parcours lourd, ces postes s'accumulent, et c'est la raison pour laquelle un assuré en ALD n'a pas moins besoin d'une complémentaire, mais besoin d'une complémentaire différente : moins de ticket modérateur, davantage de dépassements et de confort hospitalier.
Le résultat tient en une phrase. Sur un dépassement d'honoraires, ni l'ALD ni le pourcentage affiché ne suffisent à prévoir ce que vous paierez : seule la combinaison de la base, du tarif pratiqué et du plafond du contrat le dit.
Ce que le mot « responsable » impose à votre contrat
Le contrat responsable est un statut fiscal défini par l'article L871-1 du code de la sécurité sociale. Il encadre le contenu du contrat dans les deux sens, et il explique la plupart des ressemblances entre offres concurrentes.
Ce qu'il impose
Le ticket modérateur sur la plupart des actes. Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. Les équipements des paniers sans reste à charge en optique, en dentaire et en audiologie.
Ces obligations expliquent pourquoi deux contrats responsables couvrent à l'identique une partie du tableau de garanties. Comparer sur ces lignes n'apprend rien : elles sont imposées.
Ce qu'il interdit
La participation forfaitaire, les franchises médicales et les majorations appliquées hors parcours de soins coordonné.
Il plafonne également le remboursement des dépassements d'honoraires des médecins qui n'ont pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. L'existence de ce plafond explique pourquoi certains contrats ne dépassent pas un certain niveau sur les honoraires. Ce n'est pas de la frilosité commerciale, c'est la contrepartie du régime fiscal.
OPTAM et pratique tarifaire maîtrisée
Le sigle OPTAM désigne l'option de pratique tarifaire maîtrisée, un engagement par lequel un médecin limite ses dépassements. Une variante, l'OPTAM-CO, vise les praticiens exerçant une activité de chirurgie ou d'obstétrique.
Un médecin qui y adhère est mieux remboursé par votre contrat qu'un médecin qui n'y adhère pas, parce que le plafonnement du contrat responsable ne joue pas de la même façon. Vérifier ce point sur l'annuaire santé de l'Assurance maladie avant un rendez-vous coûteux change parfois davantage le reste à charge que le niveau du contrat lui-même.
Le 100 % Santé ne se lit pas en pourcentage
Le dispositif 100 % Santé n'est pas un taux de remboursement mais une liste d'équipements. En optique, en prothèses dentaires et en aides auditives, certains équipements sont intégralement pris en charge par la combinaison de l'Assurance maladie et du contrat responsable, sans reste à payer.
Ces équipements sont regroupés dans un panier défini réglementairement, avec des prix limites de vente que le professionnel ne peut pas dépasser. Les équipements hors panier restent soumis au tableau de garanties ordinaire, avec ses pourcentages et ses forfaits.
C'est la raison pour laquelle comparer deux contrats sur leur ligne optique n'a de sens qu'en dehors du panier sans reste à charge. Sur le panier, les deux contrats couvrent exactement la même chose, puisqu'ils y sont obligés. Hors panier, les écarts sont considérables.
Une précision pratique sur le devis. Le professionnel est tenu de présenter une offre du panier sans reste à charge à côté de son offre libre. Demander cette comparaison par écrit, et la transmettre à la complémentaire avant de commander, évite de découvrir l'écart au moment du paiement.
Voir aussi : garantie optique · garantie dentaire · audiologie et dentaire
Forfait, plafond annuel, délai de carence
Trois mécanismes bornent le remboursement, chacun dans une unité différente et à un moment différent.
Forfait
Un forfait est une somme en euros, versée par acte, par équipement ou par jour, indépendamment de la base de remboursement. C'est l'unité employée pour la chambre particulière, les médecines douces, les lentilles non remboursées, parfois l'orthodontie de l'adulte.
Un forfait ne se convertit pas en pourcentage, et l'inverse non plus. Deux contrats dont l'un annonce 200 % sur les prothèses dentaires et l'autre un forfait de plusieurs centaines d'euros ne se comparent qu'en repartant d'un devis réel.
Plafond annuel
Un plafond annuel remet le compteur à zéro à chaque période d'assurance. Une fois atteint sur un poste, plus rien n'est versé jusqu'à l'échéance suivante, quelle que soit la dépense engagée.
Deux questions se posent avant de signer, et elles sont rarement posées : le plafond est-il par poste ou global, et à quelle date se réarme-t-il, à la date anniversaire du contrat ou au 1er janvier ? La réponse change tout pour des soins étalés sur deux exercices.
Délai de carence et reprise d'ancienneté
Le délai de carence retarde l'ouverture d'une garantie après la souscription. En santé, il vise principalement l'optique, les prothèses dentaires et la maternité ; sa présence ou son absence sur les soins courants et l'hospitalisation se vérifie contrat par contrat.
La reprise d'ancienneté permet de le neutraliser lors d'un changement d'organisme avec continuité de couverture, sur présentation de l'attestation de radiation. Tous les organismes ne la pratiquent pas et les conditions varient : c'est une question à poser par écrit avant de résilier, pas après.
Voir aussi : délai de carence · plafond d'indemnisation · surcomplémentaire
Résiliation et changement de mutuelle
Une idée fausse circule sur ce point, et elle vient d'une simplification de presse : la résiliation infra-annuelle en santé relèverait d'une loi concurrente de la loi Hamon. C'est inexact.
La loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019 n'a pas créé d'article distinct. Elle a modifié l'article L113-15-2 du code des assurances, issu de la loi Hamon, pour y inclure les contrats de remboursement de frais médicaux. Citer cet article dans une demande de résiliation est donc correct, et ne fournit aucun motif de rejet.
Résiliation à tout moment après un an
Après un an de couverture, une complémentaire santé se résilie sans frais ni justificatif. L'article applicable dépend de la nature de l'organisme : L113-15-2 du code des assurances pour une entreprise d'assurance, L221-10-2 du code de la mutualité pour une mutuelle, L932-12-1 du code de la sécurité sociale pour une institution de prévoyance. Le contenu de la faculté est le même dans les trois cas.
La résiliation prend effet un mois après réception de la notification par l'organisme, et non le lendemain. Cette nuance décide du raccordement avec le nouveau contrat, et c'est elle qui crée les trous de couverture quand on l'ignore.
La règle du cachet de la poste de l'article L113-12, qui vaut pour la résiliation annuelle, ne s'applique pas à cette procédure. C'est la réception par l'organisme qui fait courir le mois.
Résiliation à l'échéance et loi Chatel
Avant la première année, la voie ordinaire reste la résiliation à l'échéance annuelle. L'article L113-12 garantit le droit de résilier au moins deux mois avant l'échéance : le contrat ne peut pas exiger davantage, il peut prévoir moins.
L'article L113-15-1, dit loi Chatel, oblige l'assureur à rappeler la date limite de dénonciation avec chaque avis d'échéance. Lorsque cet avis est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou après elle, l'assuré dispose d'un délai de vingt jours à compter de son envoi pour dénoncer la reconduction.
Rôle du nouvel organisme
Pour les contrats de remboursement de frais médicaux, le nouvel organisme effectue les formalités nécessaires pour le compte de l'assuré. Ce n'est pas une facilité commerciale proposée par certains acteurs : le texte le prévoit.
Aucune condition d'équivalence de garanties n'est posée. L'exigence d'équivalence est une règle propre à l'assurance emprunteur, où l'article L313-31 du code de la consommation la prévoit. La transposer à la santé est une confusion fréquente et sans fondement.
Conséquence pratique : signez d'abord le nouveau contrat, en fixant sa date d'effet un mois après la demande de résiliation, puis laissez le nouvel organisme faire la démarche. L'ordre inverse est ce qui produit les interruptions de couverture.
Voir aussi : résilier sa mutuelle · résiliation
Collectif, individuel, portabilité, complémentaire santé solidaire
Quatre formes d'accès à une complémentaire, quatre vocabulaires qui se croisent sur les mêmes garanties.
Contrat collectif
Un contrat collectif est souscrit par l'employeur pour ses salariés. Il est obligatoire pour le salarié, sauf cas de dispense prévus, et l'employeur en finance au moins la moitié. La notice d'information tient lieu de conditions générales : c'est le document à demander, et il est rarement remis spontanément.
Contrat individuel
Un contrat individuel est souscrit directement auprès de l'organisme. Il couvre le souscripteur et, selon ses conditions, ses ayants droit.
La comparaison entre collectif et individuel n'est jamais une comparaison de prix nu. La part patronale, le traitement fiscal des cotisations et l'existence d'options de surcomplémentaire modifient l'équation. Le point de départ utile consiste à demander la notice du contrat collectif avant de souscrire quoi que ce soit en individuel.
Portabilité
La portabilité désigne le maintien temporaire des garanties collectives après la fin d'un contrat de travail, sous conditions et pour une durée limitée, sans cotisation supplémentaire pour l'ancien salarié.
Elle explique pourquoi un salarié qui quitte son entreprise n'a pas besoin de souscrire un contrat individuel du jour au lendemain. Elle explique aussi pourquoi certaines souscriptions individuelles font double emploi pendant plusieurs mois.
Complémentaire santé solidaire
La complémentaire santé solidaire, désignée par le sigle C2S, est une couverture attribuée sous condition de ressources, gratuite ou avec une participation financière selon le niveau de revenu du foyer.
Un point de son fonctionnement va à l'encontre de l'intuition. Le plafond de ressources augmente avec la taille du foyer, mais moins vite que le nombre de personnes : rapporté par personne, il décroît. À revenu identique par personne, c'est donc la personne seule qui ouvre droit, et la famille nombreuse qui en est écartée, alors que le raisonnement inverse est celui qu'on entend le plus souvent.
Les montants des plafonds sont révisés chaque année au 1er avril et publiés par la Direction de la sécurité sociale. Ils ne sont pas repris ici : un plafond cité sans sa date de référence induit en erreur plus qu'il n'informe. Le simulateur officiel donne la réponse à jour pour une composition de foyer donnée.
Voir aussi : mutuelle d'entreprise · complémentaire santé solidaire · mutuelle senior et ALD · guide de l'assurance santé · questions fréquentes sur la mutuelle