Assurance dépendance

La grille AGGIR et la définition du contrat ne coïncident pas

En France, l'évaluation publique de la perte d'autonomie s'appuie sur la grille AGGIR, qui répartit les situations en six groupes iso-ressources. Le GIR 1 correspond aux atteintes les plus lourdes, avec altération des fonctions mentales et confinement au lit ou au fauteuil. Le GIR 6 désigne une personne autonome pour les actes essentiels de la vie courante.

Cette grille commande l'allocation personnalisée d'autonomie. Selon service-public.fr, l'APA s'adresse aux personnes d'au moins 60 ans classées en GIR 1 à 4, après évaluation par un professionnel de l'équipe médico-sociale du département. Son attribution n'est pas soumise à une condition de ressources ; une partie des revenus sert en revanche à calculer la participation laissée à la charge du bénéficiaire.

Les contrats d'assurance ne sont pas tenus d'employer cette grille. Certains s'y réfèrent expressément et versent à partir d'un GIR donné. D'autres retiennent l'impossibilité d'accomplir seul un nombre fixé d'actes : se laver, s'habiller, se déplacer, s'alimenter. Quelques-uns combinent les deux.

D'où une situation qui déroute les familles. Une personne peut être reconnue en GIR 4 par le département, toucher l'APA, et ne rien percevoir de son contrat. L'inverse existe aussi. L'équipe médico-sociale évalue selon la grille publique ; le médecin-conseil de l'assureur, selon la définition contractuelle, sur un dossier complété par le médecin traitant.

En cas de désaccord avec le médecin-conseil, la marche à suivre dépend du contrat : expertise contradictoire, désignation d'un tiers médecin, délais pour contester. Mieux vaut la lire avant de signer que la découvrir le jour d'un refus.

Délai de carence, délai de franchise, affections antérieures

Deux délais se succèdent, et ils ne partent pas du même moment. Le délai de carence court depuis la souscription : une dépendance qui survient pendant cette période n'ouvre aucun droit. France Assureurs indique qu'il va d'un an à trois ans pour une dépendance d'origine non accidentelle, et qu'il n'y en a pas pour une dépendance accidentelle postérieure à la souscription.

Une question précise mérite d'être posée à l'assureur : la carence est-elle plus longue pour certaines maladies, notamment les affections neurodégénératives ? La réponse figure aux conditions générales.

Le délai de franchise, lui, court depuis la reconnaissance de l'état de dépendance et sépare cette reconnaissance du premier versement. Selon France Assureurs, il est généralement de 90 jours. Pendant ces trois mois, les dépenses d'aide sont déjà engagées sans que le contrat contribue : c'est là que le capital d'équipement, quand il existe, prend son sens.

Troisième mécanisme, le questionnaire de santé. Il sert à identifier les affections connues à l'adhésion, que le contrat peut exclure. Une réponse inexacte n'a pas le même effet selon l'intention. En cas de fausse déclaration intentionnelle qui change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, le contrat est nul, même si le risque omis a été sans influence sur le sinistre (article L113-8 du code des assurances). Constatée après le sinistre, une omission de bonne foi réduit l'indemnité en proportion des primes payées par rapport à celles qui auraient été dues (article L113-9).

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À quel âge souscrire une assurance dépendance

La cotisation est calculée en fonction de l'âge à l'adhésion et des réponses au questionnaire de santé. Attendre, c'est accepter qu'un problème de santé apparu entre-temps ferme certaines portes.

Selon France Assureurs, la souscription peut être envisagée au moins jusqu'à 70 ans, et après 77 ans il n'est généralement plus possible de s'assurer. Aucun âge légal ne ferme le marché : il se réduit, contrat par contrat, avec l'âge et l'état de santé.

Les contrats se souscrivent à titre individuel ou collectif, par exemple par une entreprise pour ses salariés. Un salarié couvert par une garantie collective a intérêt à demander ce qu'elle devient à son départ de l'entreprise, avant de souscrire un contrat individuel qui ferait doublon.

Un proche peut-il souscrire pour un parent ? Il peut en payer les cotisations. Mais c'est la personne assurée qui répond au questionnaire de santé et signe l'adhésion : sans elle, l'assureur ne dispose pas des déclarations sur lesquelles il apprécie le risque.

Un contrat de risque, pas une épargne

Si la dépendance ne survient pas, rien n'est restitué. Un reproche revient à ce sujet, et il est exact. Un contrat qui rendrait la mise ne serait plus une assurance mais un produit d'épargne, avec le rendement et les limites d'un produit d'épargne.

Le problème que le contrat résout, c'est une durée inconnue. Une dépendance peut durer quelques mois ou de nombreuses années, et personne ne sait d'avance laquelle. Un capital épargné finance un nombre de mois fixé par son montant ; une fois épuisé, il ne verse plus rien. Une rente viagère continue tant que l'état de dépendance persiste. La cotisation mutualisée achète cette continuité.

Pour l'assuré, le résultat se résume ainsi : il paie pour ne pas avoir à deviner la durée. Celui qui tient à récupérer une partie de son effort peut regarder l'option de contre-assurance décès, que certains contrats proposent. Elle restitue tout ou partie des cotisations en cas de décès sans dépendance, contre une cotisation plus élevée.

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Si la cotisation devient trop lourde

Un contrat dépendance se tient sur des décennies, souvent jusqu'à la retraite et au-delà. Une baisse de revenus peut rendre la cotisation difficile à payer. Premier réflexe : ne pas cesser de payer sans écrire à l'assureur.

La loi organise un délai avant la fin du contrat, et ce délai dépend de sa nature, indiquée dans la notice. Pour un contrat d'assurance non-vie, l'assureur peut adresser une mise en demeure si la prime n'est pas payée dans les dix jours de l'échéance ; la garantie est suspendue trente jours après cette mise en demeure, et le contrat peut être résilié dix jours après l'expiration de ce délai (article L113-3).

Un contrat relevant de l'assurance vie suit une autre procédure : l'assureur ne peut pas agir en paiement des primes. Faute de versement dans les dix jours de l'échéance, il envoie une lettre recommandée ; quarante jours après cet envoi, le contrat est résilié s'il n'a pas de valeur de rachat suffisante, et réduit dans le cas contraire (article L132-20).

Ce délai sert à négocier. La mise en réduction, quand le contrat la prévoit, maintient une garantie proportionnelle aux cotisations déjà réglées, sans versement supplémentaire. L'ajustement des garanties, discuté avec l'assureur, abaisse la rente prévue ou retire une option, et donc la cotisation. Ces demandes se font de préférence avant le premier impayé.

Tout ce qui a été versé n'est donc pas forcément perdu. Ça l'est pour un contrat sans valeur de réduction, au terme de la procédure. D'où l'intérêt de connaître, dès la signature, la nature du contrat et ses options de réduction.

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Les points à vérifier avant de signer

Quelques questions posées par écrit valent mieux qu'une comparaison de montants de rente. D'abord le déclenchement : GIR ou actes de la vie quotidienne, couverture ou non de la dépendance partielle, et montant versé dans ce cas.

Ensuite l'évaluation : qui évalue, sur quel dossier, et quelle procédure s'applique en cas de désaccord avec le médecin-conseil. Puis les délais : durée de la carence selon la cause, durée de la franchise, sort des affections antérieures à l'adhésion.

Viennent la vie du contrat et la rente : revalorisation pendant le service et son indice, nature vie ou non-vie du contrat, possibilités de réduction en cas de difficulté, présence éventuelle du label GAD et ce qu'il garantit. Une question reste à poser à l'assureur comme au département : la rente est-elle prise en compte dans les ressources qui servent à calculer la participation à l'APA ?

Dernier conseil, celui qui servira le plus tard : rangez ces réponses écrites avec le contrat, et dites à un proche où elles se trouvent. Le jour où la garantie sera appelée, l'assuré ne sera peut-être plus en mesure d'expliquer ce qu'on lui avait promis.

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